Câncer e cobertura de saúde
Letícia Fernandes Caboatan *
O dia 17 de novembro se consagrou como o Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, surgindo assim o chamado “Novembro Azul”, movimento internacional que conscientiza para a importância da prevenção da doença.
O câncer de próstata é o segundo tipo de neoplasia mais presente nos homens e, segundo o Instituto Nacional do Câncer (Inca), representa cerca de 10% dos casos de tumores no Brasil. Em 2016, 61 mil brasileiros foram diagnosticados com doença, sendo essa a segunda maior causa de morte entre os homens, ficando atrás apenas do câncer de pulmão.
Quando o paciente é diagnosticado portador de câncer de próstata e recebe de seu médico a indicação de tratamento, mas seu plano de saúde emite negativa para iniciar o tratamento indicado, o que o consumidor deve fazer?
Sabe-se que tanto as Operadoras de planos de saúde como o SUS possuem o dever legal de custear integralmente o tratamento oncológico, como cirurgias e tudo o que for inerente ao referido tratamento, conforme previsão dada pela Lei 9.656/98 em seus artigos 10 e 12, contudo, as Operadoras de planos de saúde negam cobertura à alguns procedimentos, sob o argumento de exclusão contratual em razão de não estarem inseridos no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
É o que ocorre, por exemplo, quando o paciente recebe do médico a indicação de tratamento com a realização da cirurgia de Prostatectomia Radical pela via laparoscópica robótica. Ressalta-se que esta cirurgia objetiva a cura do câncer de próstata, além de se tratar de um procedimento minimamente invasivo, garantindo ao paciente menor dor no pós-operatório, menor risco de sangramento e transfusão sanguínea e um retorno mais rápido às atividades do cotidiano.
Outros dois procedimentos que as operadoras costumam negar cobertura refere-se ao tratamento de radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) e ao tratamento com o uso do medicamento oral Zytiga. A radioterapia IMRT é a mais indicada para pacientes acometidos por tumores volumosos, que demandam mais cuidado para preservar partes não afetadas pelo câncer. Já o tratamento com o uso do medicamento oral Zytiga é indicado aos pacientes cujo câncer já se espalhou pelo organismo, estando em sua fase metastática.
No entanto, o argumento das Operadoras de planos de saúde para não concederem os referidos procedimentos e medicamento, alegando que eles não se encontram no Rol da ANS , não é suficiente, isso porque o rol da ANS não consegue acompanhar a evolução médica, bem como não se trata de um rol taxativo.
O Tribunal de Justiça de São Paulo tem firmado entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”. Assim, se a patologia está coberta, no caso, o câncer, inviável obstar o tratamento inerente a doença, indicada pelo médico que acompanha o paciente.
Ainda nesse sentido, importante destacar as Súmulas n° 95, 96 e 102, editadas pelo Tribunal Paulista, as quais pacificam o entendimento de que havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de tratamento sob o fundamento de não previsão pelo Rol da ANS.
A respeito do tema, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento ao julgar o Recurso Especial n° 519.940/SP, no sentido de que, sendo a patologia câncer coberta pelo contrato, é abusiva a conduta das Operadoras de alegarem exclusão contratual a procedimento inerente ao tratamento oncológico.
Assim, pelas recentes decisões, verifica-se que o Poder Judiciário tem se posicionado em favor dos consumidores no sentido de que os pacientes portadores de câncer de próstata possuem o direito de serem submetidos a procedimentos cirúrgicos e medicamentosos inerentes ao tratamento oncológico, com a cobertura fornecida pelo plano de saúde contratado, ainda que seja prática das operadoras emitirem negativas para o seu custeio.
Bacharel em direito e advogada no escritório Vilhena Silva Advogados (*)