Home care na justiça

Carla Carvalho (*)
Luciana Dadalto (*)

O número de consumidores que recorrem à Justiça para conseguir custeio de planos de saúde para o tratamento domiciliar, chamado também de home care, está aumentando. As atividades destinadas a pacientes e a seus familiares em ambiente extra-hospitalar não estão previstas no rol de procedimentos obrigatórios para os planos de saúde, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, a limitação jurídica para os serviços providos pelos planos é destinada às patologias cobertas e não aos tratamentos. Sendo assim, o contrato de adesão deve ser interpretado em benefício à saúde do consumidor.

Apesar de não possuir cobertura obrigatória definida por lei, o tratamento domiciliar pode ocorrer caso haja cláusulas no contrato, firmado entre beneficiário e operadora, que preveja o fornecimento do serviço. A operadora que negar a cobertura obrigatória descrita no contrato de adesão poderá sofrer penalidades conforme a RN 124/2006.

Os planos de saúde justificam a negativa de cobertura do home care sob a alegação de que o serviço não está incluso no contrato. Quando um consumidor contrata um plano de saúde, normal e saudável, não se espera dele discernimento e previdência tamanhos a ponto de prever estritamente todas as doenças que possam lhe sobrevir. O consumidor acorda um plano pensando em receber a assistência à sua saúde, conforme essa se faça necessária, dificilmente vislumbrando a necessidade de cobertura de um home care ou outros serviços complexos.

A relação com o médico e com a prestadora de serviços é pautada pela Lei do Direito do Consumidor, por isso, o tratamento feito em casa pode ser enquadrado como continuação do hospitalar. A interpretação, com amplo respaldo na jurisprudência sobre as operadoras, é que a cobertura contratual refere-se a doenças, e não a tratamentos médicos específicos, uma vez que a prescrição destes não está nas mãos do fornecedor, mas sim do profissional de saúde. Além disso, não se trata de opção ou escolha do consumidor, mas uma necessidade de sua saúde, além de sua vontade. Assim, as cláusulas de cobertura devem ser lidas partindo-se da ideia de que há abuso na exclusão de cobertura de procedimentos essenciais ao tratamento de patologias cobertas pelo plano.

Para gerenciamento desses serviços são necessários critérios técnico-científicos, baseado no nível de evidência clínica realizada pelo médico, em cada procedimento. Deve ser avaliada a função e condições de meio ambiente do paciente, cuidados médicos exigidos, condições psicológicas e físicas, recursos, entre outros.

A atuação do cuidador é elemento relevante para a execução de tais projetos terapêuticos no serviço de atenção domiciliar. O núcleo mínimo da equipe é formatado por médico, enfermeiros, auxiliares ou técnicos de enfermagem. Alguns outros profissionais podem fazer parte do programa como os de assistência social, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição e psicologia.

(*) Advogadas especialistas em direito médico e da saúde